堪萨斯分枝杆菌，是一种缓慢生长分枝杆菌，属于非结核分枝杆菌（NTM）,NTM是指除结核分枝杆菌复合群（包括人型结核分枝杆菌、牛型分枝杆菌、鼠型分枝杆菌、非洲型分枝杆菌等）和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称。引起肺部感染常见的NTM有鸟-胞内分枝杆菌复合群、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和蟾分枝杆菌。[1]

　　患者，男，59岁。主诉：气短伴咳嗽、咳痰2年，加重10余天。患者尘肺病史10余年，入院前10余天受凉后气短、咳嗽、咳痰加重，为粘痰，伴发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸。入院前4天就诊于当地医院，CT示双肺炎、肺大疱、肺空洞。在当地诊所治疗后效果不佳，于是来我院就诊。

　　诊疗过程：入院第一天因咳嗽咳痰入住老年医学科，患者结核菌涂片检验报告：抗酸杆菌阳性（2+）（图1），请感染性疾病科会诊后转入感染性疾病科。转入该科后，目虑肺结核可能性大，予以抗感染、抗结核、支持对症治疗。同时做结核感染T细胞检测、结核菌涂片、痰分枝杆菌复合群进一步明确诊断，待结果回报后调整治疗方案。

　　结核感染T细胞检测：结核感染判断阴性（-），阴性对照反应水平（N）0.3pg/mL，结核特异性细胞免疫反应水平（T）2.6pg/mL，阳性对照反应水平（P）452.3pg/mL，T-N2.3pg/mL。

　　抗酸杆菌阳性，而结核分枝杆菌复合群检测呈阴性，这种情况相对少见，难道做错了？我们复查了Xpert MTB/RIF，结果仍呈阴性，难道是非结核分枝杆菌？于是我们检验人员与临床医生沟通，经沟通后医生向患者家属建议外送痰标本做宏基因组测序（mNGS），以明确诊断，于是暂停抗结核治疗。

　　3天后，mNGS结果为堪萨斯分枝杆菌，阿米卡星、阿奇霉素等敏感，结果如图（3），因患者对阿奇霉素过敏，遂予以利福平和阿米卡星联合抗菌治疗，患者好转出院。

　　涂片抗酸染色镜检，操作简单，快速，适合基层开展，但是只能检测标本中是否存在分枝杆菌，不能区分结核分枝杆菌和NTM，诺卡菌属也有一定的抗酸性。结核感染T细胞检测试剂盒培养管含致病性结核分枝杆菌特有而卡介苗、分枝杆菌没有的缺失区域1（RD1）中两种基因的重组抗原，所以该患者结核感染T细胞检测呈阴性。

　　Xpert MTB/RIF用于体外定性检测样本中的结核分枝杆菌复合群DNA和利福平耐药相关的rpoB基因突变，该方法具有快捷性、易操作性和安全性。多次分子生物学检测阴性，而抗酸染色或培养阳性时，建议考虑包括NTM、诺卡菌等在内的抗酸阳性菌感染[2]。所以当时考虑是NTM引起的肺病。

　　土壤、室内游泳池、热水浴缸、海岸沼泽排水系统、室内加湿器和淋浴器的气溶胶以及农村、花园、盆栽土壤扬起的灰尘中均可能含有NTM,该患者又有尘肺病史10余年，是感染堪萨斯分枝杆菌的危险因素。[3]

　　NTM肺病临床表现酷似肺结核病，可以无临床症状，多继发与支气管扩张、矽肺、肺结核等慢性肺病患者和免疫功能缺陷患者。病变多累及上叶尖端和前段，影像学可表现为炎性病灶及单发或多发薄壁空洞，纤维硬结灶、球形病变及胸膜渗出相对少见。

　　病理组织学改变类似于结核病，组织学上改变以类上皮细胞肉芽肿改变多见，无明显干酪样坏死，胶原纤维增生且多呈现玻璃样变。痰抗酸染色两者均呈阳性，只有通过分枝杆菌培养菌型鉴别或mNGS方可鉴别。

　　近年来非结核分枝杆菌检出率逐年上升，虽然分离培养可以培养分枝杆菌，但一般需要2-3周才可以在固体培养基上形成肉眼可见的菌落，如何能快速精准地对NTM菌种鉴定，显得尤为重要。基质辅助激光解析电离化/飞行时间质谱技术（MALDI-TOF-MS）通过分析不同分枝杆菌的不同质/核比蛋白成分在真空电离中获得的特征性的蛋白谱来鉴别至种水平。

　　该方法具有分辨率高、快速、准确、需要菌量少的优点，但是所需设备昂贵，限制了临床应用。mNGS能够直接检测患者标本中的所有遗传物质，包括样本中多种类型病原体的，如细菌、分枝杆菌、RNA和DNA病毒、酵母等。随着mNGS技术的日益普及，其在NTM病的诊断中将发挥越来越大的作用。

　　该案例患者入院后通过临床症状，影像学检查，抗酸染色等初步怀疑肺结核，但是Xpert MTB/RIF检测阴性，检验科微生物室人员积极与临床医生沟通，建议作mNGS，最终得以明确诊断。在细菌感染病例的临床治疗中，检验人员只有与临床医生积极沟通，才能快速明确病原菌，为临床诊断提供依据。

　　对于肺结核和NTM肺病，两者鉴别非常重要，由于大多数NTM对常用的抗分枝杆菌药物耐药，且由于NTM的耐药模式因菌种不同而有所差异，所以治疗前的分枝杆菌菌种鉴定和药敏试验结果十分重要。[4]

　　检以求真，验以求实是检验人要求恪守的准则，因为检验是临床医学和基础医学之间的桥梁，三者相互依托，要以科学数据帮助医生对患者病情有效准确的判断。在精准医学发展的现在，敦实明辨，求真致用是要求检验人需要继续加强临床知识的学习，注重临床思维的培养，不断与临床医护人员进行学术交流和信息沟通，了解临床的需求，以便更好的服务于临床，服务于患者。

　　[2]中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会，综合医院结核分枝杆菌感染实验室检查共识[J].中华检验医学杂志,2022,45(4):343-353

　　[4]中华医学会结核医学分会.非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）[J].中华结核和呼吸杂志，2020，（11）：918-946